Dr. med. Volkmar Aderhold Hamburg, den 18.1.07
Hansaplatz 4, 20099 Hamburg
v.aderhold@gmx.de
Arzt für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychotherapeutische Medizin
1996-2006 Oberarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Eppendorf
Seit 2007 Mitarbeiter am Institut für Sozialpsychiatrie der Universität Greifswald
Fachliche Stellungnahme
zum Antrag der Fraktion der CDU und der Fraktion der FDP, Drucksache 14/2415
Psychische Erkrankungen frühzeitig erkennen und behandeln – durch verstärkte Aufklärung und niederschwellige Angebote zur Entstigmatisierung beitragen
und
zum Antrag der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen Drucksache 14/2105 – Neudruck
Den Menschen in den Mittelpunkt stellen – Psychiatrieversorgung in NRW weiterentwickeln und ganzheitlich ausrichten
Viele der gemachten Vorschläge aller Parteien sind gut, die meisten jedoch auch unter fortgebildeten Professionellen bekannt. Wenn die Umsetzung nicht erfolgt, liegt dies nicht an Unwissenheit, sondern an strukturellen, ökonomischen, ideologischen und durch individuelle Gewinninteressen entstandenen Widerständen.
Dem Politikbereich sollte m.E. daher in größerem Maße eine Kontroll- und Strukturgestaltungsfunktion zukommen. Meinem Eindruck nach hatte nicht ein Vorschlag diese Zielrichtung. Alle bestanden lediglich in Appellen an die Versorger.
Ich möchte aus meiner Perspektive daher einige grundsätzliche Fakten und Einschätzungen zu den gesellschaftlichen, ökonomischen und politischen Rahmenbedingungen psychiatrischer Versorgung kurz darstellen und konkrete Vorschläge zur Verbesserung der Versorgung psychisch Kranker, insbesondere an Psychosen Erkrankter machen, weil ich darin besondere Kenntnisse besitze.
Zur Erleichterung der Durchsicht stelle ich die Forderungen an den Anfang, danach folgt die Begründung.
Was könnte man tun?
Durchsetzung der Einhaltung der PsychPV bei der Personalausstattung von Kliniken
Keine Querfinanzierung anderer Fachdisziplinen aus den psychiatrischen Krankenhausbudgets
Öffentliche Kontrolle der Qualitätsstandards psychiatrischer Institutionen einschließlich der Klinken in privater Trägerschaft unter Einbeziehung von Betroffenen und Angehörigen
Verabschiedung einer neuen PsychPV, die differenzierte Leistungserbringung gemäß der Grundidee „ambulant vor stationär“ ermöglicht. Sie muss eine Vergütung von intensiven ambulanten Behandlungsformen unter Einbeziehung des sozialen Kontextes der Betroffenen ermöglichen. Eine hierfür geeignete revidierte PsychPV wurde bereits erarbeitet.
Verbot des Pharmamarketings und Umschichtung (das ist wohl utopisch) der Kosten dafür in ein öffentliches allen zugängliches Informationssystem über alle relevanten Aspekte der zur Zeit angewandten Medikamente eher: Vergabe von Pharmastudien an unabhängige, z.B. universitäre Forschungsinstitute
Strikte Trennung zwischen Pharmaindustrie, Versorgung und Forschung.
Keine pharmaindustrieabhängige Forschung an Universitäten.
Ersatzweise vollständige Transparenz aller Daten.
Herstellung einer von Absatzinteressen institutionell und ökonomisch unabhängigen Pharmaforschung zum Schutz von Patienten.
Öffentliche Mittel für industrieunabhängige Pharmaforschung.
Einrichtung von Lehrstühlen und Instituten für Versorgungs-forschung
Noch wirksamere Kontrolle der Behandlungsqualität durch qualifizierte unabhängige Begutachter und Betroffene
Mitsprache und Kontrolle durch Betroffene und Angehörige auf allen relevanten Ebenen
Diesen Forderungen der Fraktion der Grünen kann ich vollständig zustimmen:
Bereitstellung
öffentlicher Mittel für innovative psychosoziale Projekte unter Beteiligung von
Betroffenen und Angehörigen
Schaffung von therapeutischen Wahlmöglichkeiten für Betroffene, insbesondere zum Zwecke der Vermeidung oder Minimierung psychopharmakologischer Behandlung
Förderung der Implementierung von Soteria-Einrichtungen und ambulanten Behandlungsteams mit systemischer Ausrichtung
Bereitstellung ausreichender öffentlicher Mittel für psychosoziale Behandlungs- forschung, Versorgungsforschung und unabhängige pharmakologische Forschung
Spezifische öffentliche Förderung von Studien und Modellen mit optimalen Formen psychosozialer Behandlung ohne und mit minimaler Pharmakotherapie, weil hierin ein besonderer Mangel und ein besonderes Interesse von Patienten bestehen.
Aufnahme von nicht bis minimal pharmakologisch, jedoch optimal psychosozial behandelten Vergleichsgruppen in die Studienprotokolle und die Auswertung von Therapiestudien
Keine Implementierung von Psychopharmaka anwendenden Früherkennungsprogrammen zu psychotischen Störungen, solange sich nicht psychosoziale Interventionsformen als unwirksam erwiesen haben. Die Beforschung der Wirksamkeit psychosozialer Interventionen ist mit öffentlichen Mitteln zu fördern. Interventionen der ersten Wahl bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen sollten Familien- und Netzwerktherapien sein.
Zulassung der Familien- und systemischen Therapien als Krankenkassen finanziertes Antragsverfahren. Gerade für schwerere psychische Störungen ist es bei flexiblem Einsatz von wesentlicher Bedeutung
Einrichtung von Lehrstühlen für Psychiatrie, die einer humanistisch integrativen und interdisziplinären Ausrichtung des Faches in der Grundlagen- und Behandlungsforschung gerecht werden.
Mitwirkung der in der Versorgung tätigen Professionellen an Forschungsprojekten
Beteiligung von Betroffenen und Angehörigen an der Entwicklung von Forschungsprojekten und ihrer Kontrolle
Qualifizierungsprogramme von und für Betroffene, um Experten aus eigener Erfahrung (peer experts) auch in der Behandlung anderer zu werden.
Patienten sollten darüber mitentscheiden, wofür die Gelder für sie ausgegeben werden. Evaluationsprojekte zum persönlichen Budget sind erforderlich.
Begründungen
Psychiatrische Versorgung gehorcht in vielen Aspekten schon lange nicht mehr dem gesunden Menschenverstand und dem Handeln entlang dem als Wahrheit vermuteten, sondern ist nach dem gesellschaftlichen Abseits zu einem Feld von Gewinn- und Machtinteressen geworden.
Stationäre Versorgung
Die Privatisierung von Kliniken hat schon jetzt zu Renditen im 10% (und mehr) Bereich geführt durch entsprechende Sparmaßnahmen in der personellen Ausstattung.
Leitende Mitarbeiter bekommen Leistungszulagen für besonders radikale Sparmaßnahmen im Mitarbeiterbereich. Es gibt schon Akutstationen in der Psychiatrie, die mit Leiharbeitskräften arbeiten. Die PsychPV wird seit Jahren nicht ausfinanziert, obwohl sie eine gesetzliche Regelung ist. Dies geschieht mit Wissen aller Beteiligten, die sich jedoch nicht wehren.
Die Qualität der Versorgung nimmt oftmals - aufgrund der Stelleneinsparungen – schon wieder ab.
Psychiatrische Krankenhäuser werden zu Gewinn produzierenden Institutionen, wobei die Gewinne in den Defiziten der somatischen Abteilungen verschwinden (psychiatrische Abteilungen) oder den Klinikträgern und ihren Aktionären zugute kommen.
Die Krankenkassen versagen u. a. wegen mangelnder Transparenz dieser Fakten in der Kontrolle der sinnvollen Verausgabung ihrer Mitgliedsbeiträge.
Viele Kollegen in supervisorischer Tätigkeit von Krankenhausteams berichten von zunehmenden schwerwiegenden strukturellen Problemen und personellen Engpässen mit erheblichen konsekutiven Versorgungsdefiziten. Anhaltende Problemlagen machen fast ausschließlich die Supervision der Teamprobleme erforderlich. Für die Supervision therapeutischer Prozesse von Patienten ist kaum noch Zeit und innerer
Raum bei den Mitarbeitern.
Nach wie vor werden die meisten Einnahmen durch die Belegung von Betten erwirtschaftet. Dies erst recht, wenn damit Gewinne gemacht werden. Deshalb wird die Anzahl von Betten wieder hoch gehalten und der Trend geht in Richtung auf sog. Spezialstationen.
Seit Jahrzehnten besteht eine therapeutische Fragmentierung des Behandlungssystems, wodurch wesentliche Behandlungseffekte verspielt und Patienten sehr belastet und z.T. auch geschädigt werden. Obwohl dies allen Beteiligten bewusst ist, ist eine Veränderung weiterhin nicht in Sicht.
Weiterhin wird stationäre Behandlung (Tagespflegesatz) um mehr als das
100fache besser vergütet als eine ambulante (Fallpauschale Instituts-ambulanz pro Quartal). Dadurch klafft zwischen der stationären und ambulanten Behandlung eine große irrationale und dysfunktionale Finanzierungslücke, die auch durch Tageskliniken mit ihrer klaren Zeitbefristung und Kommstruktur nicht geschlossen wird.
Es gibt keine Vergütungsmöglichkeiten für kontinuierliche – zeitweise auch intensive - Behandlungsmöglichkeiten im und mit dem sozialen Lebenskontext der Betroffenen.
Zur Lösung dieser inakzeptablen Situation gibt es anerkannte und evaluierte Modelle, aber spezifische Interessen stehen dagegen und verschärfen sich auch noch.
Der Einfluß der Pharmazeutischen Industrie am Beispiel der
Neuroleptika
Die expandierende moderne Pharmakotherapie ist in dem vorhandenen Ausmaß unberechtigt und fördert allein die Gewinne der Pharmaindustrie.
Die Pharmaindustrie entwickelt ständig neue, oftmals Pseudoinnovationen und weitet den Indikationskatalog der Medikamente aus, um große Gewinne zu erzielen, die aus dem Krankenkassenbudgets bezahlt werden. Die vor ca. 10 Jahren auf den Markt gekommenen atypischen Neuroleptika z.B. erweisen sich jetzt als im Prinzip nicht wirksamer als die Vorgänger, haben ebenso hohe Non-Compliance Raten wie diese und haben andere, mit großer Sicherheit noch gesundheitsschädlichere und Mortalität erhöhende Nebenwirkungen (z.B. Übergewicht, Diabetes) (Lieberman et al 2005)[1].
http://www.ahrp.org/cms/content/view/400/94/
Für die Verordnung dieser neuen Substanzgruppe zahlt das US-amerikanische Gesundheitssystem pro Jahr zusätzliche 10 Mrd. (10.000.000.000) Dollar, ohne damit im Gesamtmaßstab einen Behandlungsfortschritt bei den psychotischen Störungen zu erzielen
(Rosenheck et al 2006)[2].
http://www.bloomberg.com/apps/news?pid=newsarchive&sid=aJ2HAZHLooSo
Jetzt sollen in einer weiteren sicher 3-5 Jahre dauernden Anschlussstudie, finanziert durch das NIMH, die Nebenwirkungen untersucht werden. Bis dahin ist der Patentschutz von 15 Jahren für die wichtigsten Präparate Zyprexa, Risperdal und Quetiapin (90% der US-Marktes) abgelaufen und damit das ökonomische Ziel erreicht. Und in der Zeit bis dahin, wird jede größere Einschränkung oder jede Verbotsinitiative mit Hinweis auf das Ergebnis der Studie vermutlich zu verhindern sein. Lilly z.B. erzielt 30% seiner Einnahmen durch den Verkauf von Zyprexa®, wird also einem Verbot alles Erdenkliche entgegensetzen.
Zwischenzeitlich werden zunehmend Mehrfachkombinationen von Neuroleptika als Antwort auf die enttäuschenden Langzeiteffekte populär.
Dafür gibt es keinerlei Langzeitstudien, die auch die zusätzlichen Nebenwirkungen erfassen. Mit erhöhter Mortalität ist angesichts z.B. kardialer Komplikationen durch Kombinationseffekte zu rechnen. Das Nebenwirkungsspektrum wird also noch weiter und gefährlicher, aber 2 Konzerne können daran gleichzeitig verdienen. Populär ist auch die Kombination mit den alten typischen Neuroleptika, was die Gesamtargumentation für die Einführung der neuen Substanzen zur Vermeidung der alten vollständig ad absurdum führt.
All diese Kombinationen geschehen aus Hilflosigkeit angesichts eines weitgehend biologischen Krankheitsmodells und aus Mangel an und/oder Inkompetenz in der Behandlung mit effektiven psychosozialen Therapieformen.
Pharmakologische Forschung findet fast nur noch durch die Pharmaindustrie selbst statt. Die Forschungsdesigns sind einseitig, häufig
qualitativ schlecht und die negativen Ergebnisse werden oft nicht publiziert.
Lilly hat seit spätestens 1999 Daten zu vermehrten Diabeteserkrankungen nach Behandlung mit Zyprexa ® zurückgehalten. http://select.nytimes.com/gst/abstract.html?res=F50710FC38550C748DDDAB0994DE404482 Jetzt zahlt sie 690 Mill. $ an 8000 Diabeteserkrankte infolge eines juristischen Vergleichs und 500 Mill $ an weitere 18000 Diabeteserkrankte Betroffene. Weitere 1200 Geschädigte werden sicher folgen. Angesichts von 4,2 Mrd. Jahresumsatz mit Zyprexa in 2005 eine für das Unternehmen zu verschmerzende Summe. Zusätzlich wurde auch schon eine fast als zynisch zu bezeichnende Studie durchgeführt, bei der zu Zyprexa ® von vorneherein das Antidiabetikum Metformin gegeben wurde, um zu beobachten, ob sich dadurch die Diabeteserkrankungen absenken lassen.
Unter welchen Bedingungen wird ein Medikament mit Schädigungen dieser Größenordung vom Markt genommen?
Wohl gemerkt, es gibt derzeit ca. 20 mehr oder weniger verschiedene neuroleptisch wirkende Substanzen auf dem Markt.
Sowohl die nationalen und internationalen wissenschaftlichen Evaluationssysteme als auch die öffentlichen Kontrollsysteme haben versagt. Erst Betroffene und „undichte Stellen“ in der Pharmazeutischen Industrie haben über die Presse Öffentlichkeit hergestellt und zumindest ein juristisches Verfahren eingeleitet.
Derzeit wird gegen den Pharmakonzern Johnson & Johnson (Risperdal® ) unter dem Verdacht ermittelt, Bestechungsgelder an führende amerikanische Wissenschaftler bezahlt zu haben, um die Reihenfolge des sog. Texas-Algorithmus (Medikationsschema für Neuroleptika erster, zweiter und dritter Wahl) zugunsten von Risperdal ® zu beeinflussen. Auch von Risperdal sind ernsthafte Nebenwirkungen (Schlaganfall, Nierenversagen, Hyperglykämie) lange verschwiegen worden.
Die Folgekosten für das Gesundheitssystem sind enorm. Das Vertrauen in die Psychopharmaka sinkt berechtigt weiter.
http://www.ahrp.org/cms/content/view/400/94/
Auch bestätigten Lieberman et al 2005[3] den neurodegenerativen Effekt von Haloperidol, besonders ausgeprägt im Frontalhirn. Diese Nebenwirkung beginnt schon nach wenigen Behandlungswochen und führt nachweislich zur Zunahme der neuropsychologischen Defizite bei den Betroffenen. Weitere klinische Effekte diese Schädigung sind bisher nicht erforscht worden. und wird bis heute nicht auf dem Waschzettel des Medikamentes erwähnt. Auch Zyprexa ® ist hierfür unter Verdacht geraten und sicher trifft der neurodegenerative Effekt auch auf andere Neuroleptika zu. Aber systematische Forschung findet nicht statt und vorhandene Daten werden uminterpretiert oder verschwiegen. Angesichts dieser Erkenntnisse, die auch schon Jahre zuvor hätten ermittelt werden können, ist die über mehr als 2 Jahrzehnte und auch heute noch praktizierte Akutbehandlung mit hohen Dosen von Haldol (3x7 bis 4x10mg Haldol) als iatrogene Schädigung einzuschätzen. Andere Neuroleptika sind ebenfalls unter dringendem Verdacht, jedoch bis heute - trotz Anwendung seit oft mehr als 30 Jahren – nie diesbezüglich untersucht worden. Hochdosisbehandlung war über mehr
als 20 Jahre Behandlungspraxis und hat mit Sicherheit bei dem größten Teil der so behandelten Patienten eine Hirnatrophie mit neuro-psychologischen Schäden verursacht.
Auch langfristige, qualitativ gute Studien zu Neuroleptika mit Kontrollgruppen optimal psychosozial behandelter Patienten wurden und werden nicht durchgeführt, von den Fachgesellschaften nicht eingefordert ,kleinere Pilotstudien mit positiven Ergebnissen zugunsten psychosozialer Behandlungsformen ignoriert und größere Studien durch die biologisch
orientierte Drittmittelvergabe verhindert.
Die Behandlung mit Neuroleptika (Typika und Atypika) ist mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Eine finnische prospektive Studie (Joukamaa et al 2006)[4] über 17 Jahre ermittelte – sogar nach Korrektur kardiovaskulärer Erkrankungen und Risikoverhalten wie Rauchen und Alkohol, unnatürlicher Tod - eine um das 2,25-fach (95% CI 1.46-4.30) erhöhte Gesamtmortalität, die sich mit der Anzahl der gleichzeitig eingesetzten Neuroleptika in folgender Weise steigert:
|
Anzahl Neuroleptika |
relatives Mortalitätsrisiko nach Abgleich konfundierender Faktoren im Vergleich mit Bev. |
Konfidenzintervall |
|
0 |
1,29 |
(95% CI 0.53- 3.11) |
|
1 |
2,95 |
(95% CI 1,64- 5,38) |
|
2 |
3,21 |
(95% CI 1,93- 5,95) |
|
3 |
6,83 |
(95% CI 3,40-13,71) |
http://ahrp.org/risks/antipsychotic/joukamaa2006.pdf
Wahrscheinlich sind vorwiegend plötzliche Rhythmusstörungen (Torsades de Pointes) dafür verantwortlich. Diese Forschungsergebnisse werden innerhalb der Psychiatrie meiner Wahrnehmung nach kaum oder gar nicht diskutiert und nicht mit konkreten Maßnahmen beantwortet. Die aktuell zunehmende Praxis mehrfach neuroleptischer und antidepressiv-neuroleptischer Kombinationstherapien kann man im Lichte dieser Studie nur als ein besonders hohes Mortalitätsrisiko für diese Patienten auffassen.
All diese Fehl- und Desinformationen hatten zur Folge, dass tausende Menschen schwer geschädigt wurden mit nun verkürzter Lebenserwartung. Die aufgedeckte Zurückhaltung einer solchen Information hat z.T. juristische Konsequenzen, wird sich jedoch dennoch unter den gegebenen Bedingungen in anderer Form bald wiederholen.
Mehr als 50% der psychotischen Patienten lehnen mittelfristig die Einnahme von Medikamenten ab (sog. Non-Compliance). Dies wird meist als Folge mangelnder Krankheitseinsicht oder sogar als Krankheitssymptom interpretiert und den Patienten häufig zum Vorwurf gemacht. Oftmals ist dies aber auch Folge eines berechtigten Misstrauens in die erhaltenen Informationen und möglicherweise eine lebensverlängernde Maßnahme. Patienten keine Wahlalternative zu geben, die nach wissenschaftlichen Erkenntnissen möglich wäre, ist inhuman.
Ich selbst denke mit 25 Jahren Erfahrung in unterschiedlichen Rahmenbedingungen, dass bei guter psychosozialer Behandlung 40 – 50% der schizophren diagnostizierten Patienten von zusätzlicher neuroleptischer Behandlung profitieren und sich dann aus eigenem Urteil dazu entscheiden können, unter Wahrung einer Wahlalternative.
Das würde für die Industrie bezüglich der Neuroleptika einen Markteinbruch um die Hälfte bedeuten. Es ist unbezweifelbar, dass diese alles in ihrer Macht stehende tun wird und tut, um dies zu verhindern.
Was ich mit diesen Befunden deutlich machen will, ist die Tatsache, dass die Fachdisziplin der Psychiatrie und ihre wissenschaftlichen Strukturen nach vielen positiven Reformergebnissen im Zuge der Psychiatrie-Enquète zunehmend in die manipulative Abhängigkeit von der Pharmaindustrie geraten sind und sich daher als unfähig erweisen, die jetzt erforderlichen weiteren Reformschritte auf den Weg zu bringen.
Deshalb ist Kontrolle von außen – wesentlich durch den Politikbereich oder durch von ihm eingeleitete Maßnahmen – erforderlich, um das psychiatrische Behandlungssystem und seine Patienten nicht vornehmlich zum Absatzmarkt der pharmazeutischen Industrie werden zu lassen - mit fatalen Konsequenzen für die Gesamtgesellschaft.
Ich halte für die Pharmaindustrie (im Unterschied z.B. zur Automobilindustrie) andere öffentliche und staatliche Regulations- und Kontrollsysteme für erforderlich, um dem gesellschaftlichen Ziel größtmöglicher Gesundheit und Wohlbefinden näher zu kommen.
Auch aus ökonomischer Sicht macht uns das, was die Pharmaindustrie verdient (direkt und indirekt) nicht reich sondern arm.
In der Preiskalkulation für jedes Medikament sind durchschnittlich 40% für Marketing einberechnet. Mit diesen Geldern werden behandelnde Ärzte schlecht, einseitig und falsch informiert und von der Pharmaindustrie mehr oder weniger subtil abhängig gemacht. Solche Desinformation ist im Bereich der Gesundheitsversorgung für Patienten fatal und unethisch.
In Deutschland arbeiten 17000 Pharmareferenten mit 25 Millionen Arztkontakten pro Jahr. Die Kosten dafür belaufen sich auf 2 Mrd. Euro, die über die Medikamentenpreise finanziert werden. Wäre ein öffentliches unabhängiges pharmakologisches Informationssystem denkbar und notwendig, in dem 17.000 Mitarbeiter von den Krankenkassen finanziert arbeiten?
Die Pharmaindustrie macht sich auch in der Versorgungspsychiatrie schon finanziell unentbehrlich. Es gibt kaum einen Vortrag in der Psychiatrie, so gut wie kein belegtes Brötchen für Gäste, das nicht von der Pharmaindustrie bezahlt wäre. Unabhängige Budgets dafür gibt es so gut wie nicht mehr. Diese Abhängigkeit von der Pharmaindustrie wird naiv gehandhabt oder hinter einer naiven Fassade klug benutzt. Werbepsychologen wissen, dass auch das kleinste Geschenk Abhängigkeit erzeugt, umso mehr die großen. Aus vielfältigen Gründen hat diese Abhängigkeit in der Psychiatrie besonders fatale Konsequenzen.
Das britische House of Commons hat bereits 2004 einen lesenswerten Bericht über die Einflussnahme der Pharmazeutischen Industrie auf das Gesundheitssystem verfasst. Er findet sich unter:
http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/42/42.pdf
Hier einige Auszüge:
Die Wirksamkeit von Medikamenten in der tatsächlichen klinischen Anwendung (effectiveness) wird nur unzureichend untersucht. Dazu erneut der britische Unterhausbericht:
Peter Rost, ehemaliger Vize-Präsident des Pharmakonzerns Pfizer hat ein Buch über die kriminellen Praktiken der Pharmaindustrie geschrieben.
Siehe: http://www.ahrp.org/cms/content/view/413/29
Peter Rost bewegt sich heute oftmals nur in Anwesenheit von Bodyguards.
Universitäre Psychiatrie und psychiatrische Forschung
Bei insgesamt 37 Universitätspsychiatrien in Deutschland gibt es nur noch eine Abteilung für Sozialpsychiatrie. Auch in Österreich wird darüber diskutiert, die Abteilung für Sozialpsychiatrie im Klinikum in Wien nicht fortzuführen.
In der institutionalisierten wissenschaftlichen
Psychiatrie besteht eine völlig einseitige Dominanz des biologisch-genetischen
Paradigmas mit seiner Forschungsmethodik. Die Berufung in Leitungspositionen erfolgt
durch die somatischen Mediziner und Wissenschaftler ohne Berücksichtigung
anderer wissenschaftlicher Zugänge und der besonderen klinischen Erfordernisse
der Psychiatrieentwicklung. Diese Einseitigkeit prägt die
Nachwuchs-entwicklung, Forschungsinfrastruktur, Forschungsförderung und Inter-disziplinarität.
Um heute wissenschaftliche Karriere in der Psychiatrie zu machen, muss man sich
mit Genetik, Bildgebung, Biochemie oder Pharmakologie beschäftigen. Dies sind
jedoch nicht die Leitmethoden einer therapeutisch umfassend wirksamen Psychiatrie. Es hat sich eine Spirale
entwickelt, die mittlerweile dazu geführt hat, dass wesentliche Aspekte der
klinischen Psychiatrie in der Wissenschaft nicht mehr vertreten sind und sich
die wissenschaftliche Psychiatrie immer mehr von der versorgenden Psychiatrie
und den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten abgekoppelt hat.
Ohne Modellbildungen insbesondere auch im therapeutischen Verständnis und Handeln ist die Psychiatrie immer weniger in der Lage, die Vielfalt menschlicher Entwicklung abzubilden und Grundlagen für eine humanistische, integrative und interdisziplinäre Forschung und Versorgung zu definieren.
Die Vertreter der forschenden Universitätspsychiatrie sind zunächst aus Karrieregründen und zunehmend aus Gewinninteressen noch enger mit der Pharmaindustrie verflochten. Hier fließt Geld direkt in die eigenen Taschen. Individuelle Zuverdienstmöglichkeiten können meiner Schätzung nach bei bis zu 100.000 € jährlich liegen, in den USA sicher noch höher. Selbstverständlich beeinflusst das auch die Forschungsinhalte und das individuell vertretene Paradigma.
„Ghostwriting“:
Erneut der Report des britischen Unterhauses:
Forschungsförderung
Industrieunabhängige Drittmittel gibt es kaum noch. Wenn doch, sind sie meist verknüpft mit Forschung zu neurobiologischen und genetischen Fragestellungen. In den letzen Jahren sind viele Milliarden in die Genetik und Hirnforschung geflossen, die bis heute kaum einen nachweislichen Effekt für die Betroffenen haben. Ein ausreichendes Äquivalent in der Förderung psychosozialer Therapiestudien, die v.a. im Interesse von Patienten und Angehörigen sind, gibt es dazu nicht. Da diese Forschung jedoch oft aus Steuermitteln finanziert wird, hat hier die politische Kontrolle i. S. der Herstellung einer Ausgeglichenheit zum Wohl der eigentlichen Zielgruppe versagt.
Die Gruppe der Forscher, die diese Mittel kontrollieren, sind meist über sog. Netzwerke miteinander verbunden. Sie stehen meist der Pharmaindustrie nahe und bewilligen bei der gegenseitigen Begutachtung auch nur Forschungsprojekte, die in ihr eigenes Paradigma und Interesse passen.
Absolventen universitärer Ausbildungskarrieren werden später Leiter von Versorgungskliniken, sind auf diese Aufgabe jedoch nur unzureichend vorbereitet.
Psychosoziale Forschung
Psychosoziale Forschung wird nur unzureichend durch Drittmittel gefördert. An ihr besteht kein ökonomisches Interesse. Deshalb bedarf sie prinzipiell der staatlichen Förderung.
Hierzu der Bericht des House of Commons 2004:
Versorgungsforschung
Die institutionelle Basis der Versorgungsforschung und psychiatrischen Gesundheitssystemforschung ist in Deutschland minimal. Wie in anderen Bereichen der Medizin findet eine „systemische“ Qualitätssicherung in der Psychiatrie kaum statt. Forschungsprojekte oder gar Schwerpunkte in den Bereichen der Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem-, und Versorgungsforschung sind Ausnahmen. Hier besteht eine Forschungslücke mit negativen Folgen für die Planung und Entwicklung des psychiatrischen Versorgungssystems.
Früherkennung - Antidepressiva
Der Wirkeffekt von Antidepressiva beträgt nur 15-20%, wenn man von ihrer Gesamtwirkung den Placeboeffekt abzieht (Storosum et al 2002, Walsh et al 2002, Kirsch et al 1998)[5] http://content.apa.org/journals/pre/1/1/2
Diese geringe Effektstärke wird auch von Kritikern nicht bestritten.
www.agnp.de/AGNP-Homepage-Dateien/Downloads/Antidepressiva-Placebo-Fritze.pdf -
Vermutlich ist sie jedoch noch geringer, denn eine große Metaanalyse findet Raten von 10% (Kirsch et al 2002)[6].
http://content.apa.org/journals/pre/5/1/23
Bei einer Placebo-Verum-Differenz von 20% müssen 5 Patienten behandelt werden, um bei einem Patienten eine Wirkung zu erzielen, bei einer Differenz von 10% dafür analog 10 Patienten.
Dieser hohe Placeboeffekt ist durch Suggestibilität aber auch dadurch zu erklären, dass depressive Störungen in der Regel phasisch verlaufen und somit eine hohe „spontane Remissionsrate“ aufweisen.
Die Placeboeffekte sind bei geringer ausgeprägten Depressionen höher.
Die Abbruchquote pharmakologischer Therapien liegt bei 25%, die psychologischer Behandlungsformen bei 13% (Grawe 2004, S. 220f)[7]. Paartherapien waren in dieser großen Metaanalyse von 9317 behandelten Patienten unter den untersuchten Psychotherapieformen am erfolgreichsten. Eindeutige Nachweise einer positiven langfristigen Wirksamkeit antidepressiver Therapie wurden bisher nicht erbracht, psychotherapeutische Behandlungsformen sind deutlich überlegen (Elkin 1994)[8]. Absetzversuche scheitern oft, insbesondere wenn keine Psychotherapie erfolgte. Dies ist im Interesse der Pharmaindustrie.
Leichte bis mittlere Depressionen sollten grundsätzlich nur psychotherapeutisch behandelt werden. In den anderen Fällen erhöht meist erst begleitende Psychotherapie die Chance auf eine anhaltende Remission und damit Unabhängigkeit von Psychopharmaka.
Früherkennung und Behandlung durch Antidepressiva nützt vor allem ihrem Absatz. Langfristige (2-10 Jahre) Vorteile dieses Vorgehens sind völlig unbewiesen und werden m. W. auch nicht beforscht.
Wenn Betroffene bei Angstsymptomen, Depressivität oder psychotischem Erleben nicht zum Psychiater gehen, spricht das weniger für eine unerkannte Erkrankung, sondern eher noch für die oftmals berechtigte negative Erwartung gegenüber den vorherrschenden Behandlungs-angeboten.
Hier ein weiteres Zitat aus dem bereits erwähnten Report des britischen Unterhauses:
Früherkennung Neuroleptika
Neuroleptika haben insgesamt den langfristigen Outcome von Psychosen nicht verbessert. Hegarty[9] fand in seiner Meta-Analyse sogar eine Verschlechterung zwischen 1984-1994, dem letzten von ihm untersuchten Zeitraum. Nichts spricht für eine Verbesserung seitdem.
Es gibt auch insgesamt so gut wie keine langfristige Outcome-Forschung zu den gängigen pharmakologischen Behandlungsformen. Wenn, dann sind die Ergebnisse sehr enttäuschend.
Innovative Projekte sind meist – mehr oder weniger verdeckt – mit Gewinnerwartungen der Pharmaindustrie verbunden. Früherkennung bedeutet aus der Perspektive der Pharmaindustrie Indikationsausweitung und damit mehr Absatz und Gewinn.
Neuerdings wird behauptet, die möglichst frühe Einnahme von Neuroleptika bei psychotischen Störungen würde die längerfristigen Behandlungs-ergebnisse verbessern. Diese Behauptung konnte bisher trotz mehrjähriger Forschung nicht wissenschaftlich belegt werden (z.B. Marshall et al 2006)[10]. Eine frühe intensive psychosoziale Intervention ohne Neuroleptika scheint hingegen ausgesprochen sinnvoll zu sein[11]. Trotzdem hält sich die Idee eines möglichst frühen Einsatzes von Neuroleptika nachhaltig, möglichst schon vor Ausbruch einer Psychose. Eine solche Frühbehandlung im Prodromalstadium hätte jedoch fatale Konsequenzen. Ca. 5 % der Bevölkerung hören Stimmen (z.B. van Os et al 2001)[12] und bis zu 30% der Bevölkerung haben flüchtigere psychotische Symptome, so das Ergebnis einer Untersuchung des Institute of Psychiatry, Kings College London in 2006[13]. Siehe auch unter:
http://www.iop.kcl.ac.uk/apps/paranoidthoughts/information/common.html
http://www.medicalnewstoday.com/medicalnews.php?newsid=45931
Auch wenn man ein Hochrisikoprofil von sog. Prodromalpatienten definiert, so haben auch diese nur eine Konversionsrate in die Psychose von 40% innerhalb eines 1 Jahres (Yung et al 2003, Klaasen et al 2006)[14]. Es würden also notwendig Patienten ohne wirkliches Psychoserisiko behandelt. Völlig unklar ist, was nach Absetzen der Neuroleptika geschieht. Die Vulnerabilität bleibt, die Rezidivwahrscheinlichkeit ist nach einer neuroleptischen Behandlung möglicherweise sogar noch höher (McGlashan 2006).[15]
Das Ausmaß falsch positiver (d.h. nicht erforderlicher fälschlicher) Behandlungen schon innerhalb strenger Studien und viel mehr noch in der offenen klinischen Anwendung wäre enorm. Die zusätzlichen Folgekosten durch langfristige Hirnschädigungen und somatische Nebenwirkung ist nicht absehbar.
Ein Forschungsprojekt in Manchester konnte in der EDIE-Studie (Morrison et al 2004)[16] belegen, dass eine rein individualpsychotherapeutische Intervention (CBT) effektiver aber auch nicht vollständig den Übergang in eine ausgeprägte Psychose verhindern kann.
Alle anderen Präventionsstudien setzen Neuroleptika ein, haben jedoch erstaunlicherweise höhere Übergangsraten in eine Psychose als die EDIE-Studie. Eine dieser Studien, die Prime-Studie in Yale zur Psychose-prävention bei Risikopatienten allein durch Neuroleptikagabe (Zyprexa ®, gesponsert durch Lilly) wurde abgebrochen, nachdem die Anzahl der Übergänge in eine Psychose in der Behandlungsgruppe und der Kontrollgruppe unter Placebo nicht signifikant unterschiedlich waren, 58% der Patienten bereits innerhalb eines Jahres (ursprüngliche Studiendauer 2 Jahre) die Neuroleptikaeinnahme verweigerten, und einige die Forscher wegen mangelhafter Aufklärung über die diagnostischen Unsicherheiten des Ansatzes und die Medikamenten-nebenwirkungen verklagt hatten. http://www.ahrp.org/cms/content/view/157/80/
Rein psychosoziale Präventionsprogramme werden jedoch nicht implementiert. Die Entwicklung neuer Behandlungsformen liegt zumeist in den Händen von Universitäten, die - wie bereits dargestellt - nicht unabhängig sind und eigene ökonomische Interessen verfolgen.
Die vermutlich zentrale Intervention zur Verhinderung von Psychosen im Jugendalter, nämlich die Familienintervention und Familientherapie wurde bisher weltweit überhaupt nicht bei dieser Problemstellung erforscht.
Alternativen in der Früherkennung
In Stockholm hat vor einem Jahr ein Projekt begonnen, bei dem Mitarbeiter der Sozialbehörde, der Kinder und Jugend-Psychiatrie und der Erwachsenenpsychiatrie Jugendlichen bei subjektiv erlebten Problemen unabhängig von evtl. Krankheitssymptomen ein Gesprächs-, Klärungs- und Therapieangebot gemeinsam mit der ganzen Familie und weiteren Bezugspersonen machen. Eine solche Interventionsform würde vermutlich an keiner deutschen Universität beforscht werden. Drittmittel der Pharmaindustrie stünden nicht zur Verfügung und ich befürchte, dass auch z.B. die DFG keine Mittel bewilligen würden. Auch wird sich m. E.- angesichts des dominierenden biologisch psychiatrischen Paradigmas - kein psychiatrischer Fachbereich einer z.B. deutschen Universität dafür interessieren.
Alternativen in der Psychosenbehandlung
Es gibt auch Behandlungsmodelle, bei denen 40%-60% der bereits sog. „schizophrenen“ Menschen überhaupt nicht mit Neuroleptika behandelt werden müssten. Dann braucht man dafür aber geeignete ambulante und stationäre Strukturen und dafür qualifizierte Mitarbeiter. Der Outcome durch diese Behandlungen ist besser, die Schädigungen durch Nebenwirkungen bleiben aus. (Literatur dazu im Anhang.)
Antistigma-Kampagnen
Antistigma-Kampagnen sind zunächst einmal nicht zu kritisieren. Auf dem Boden eines einseitigen, auch nach neueren neurobiologischen Erkenntnissen sicher unzureichenden Krankheitsverständnisses und in Versorgungsstrukturen, die nicht viel mehr als das kurze psychiatrische Gespräch und die Medikamentenverordnung anzubieten haben, wirken sie fatal und leisten z. T. eher einer Chronifizierung Vorschub.
Zwangseinweisung und Zwangsbehandlung
Intensive Behandlungsmöglichkeiten vor Ort wären absolut dazu geeignet, die Zwangseinweisungsrate zu senken. In Versorgungsregionen der
italienischen Psychiatrie (z.B. Meran) ist es gelungen, Zwangsunterbringungen und –behandlungen im Rahmen einer Gemeindepsychiatrie (fast) ganz zu vermeiden. Sie stellen also – ganz im Gegensatz zum Erleben der meisten unmittelbaren Akteure - einen sehr kontextabhängigen Tatbestand dar.
Grundprinzipien psychiatrischer Behandlungssysteme
Die Vermarktung und ökonomische „Ausbeutung“ der psychisch Kranken nimmt zu.
Jedoch nur, wenn die Wünsche und Bedürfnisse der Betroffenen und ihrer Familien Ausgangspunkt und Organisationsprinzip der Interventionen sind, besteht die Aussicht, erfolgreich in dem komplexen Prozess der Krisenbewältigung zu sein und die Möglichkeiten einer Vermeidung von Rehospitalisierung, Chronifizierung und dauerhafter Einschränkung der Lebensqualität zu nutzen.
Notwendig ist ein therapeutisches Grundverständnis, das in der Lage ist,
die Bedürfnisse, Ressourcen und Defizite der Betroffenen und ihrer sozialen Netzwerke zu erkennen und in geeignete Interventionen umzusetzen. Bedürfnisse müssen dabei erkannt, ernst genommen, in einem Theorierahmen verstanden und in praktisches Handeln umgesetzt werden.
Im Zusammenhang mit der Diskussion um die sog. Vorausverfügungen in der Psychiatrie in den USA und Großbritannien wurde dabei deutlich, dass die Patienten mitnichten fundamentalistisch oder antipsychiatrisch
eingestellt sind, sondern vielmehr nicht alle Hilfsangebote akzeptieren wollen und trotzdem insbesondere in den Psychiaterinnen und Psychiatern entscheidende Bezugspersonen und Entscheidungsträger in dem Prozess der Krisenbewältigung sehen.
Das bedürfnisangepaßte Behandlungsmodell
In skandinavischen Ländern, ursprünglich v. a. Finnland ist über mehr als 2 Jahrzehnte das sog. bedürfnisangepaßte Behandlungsmodell entwickelt und beforscht worden. Ausgehend von einer ambulanten familientherapeu-tischen Krisenintervention in der Familie und evtl mit dem erweiterten sozialen Netzwerk wird - gemeinsam mit allen Beteiligten - eine kontinuierliche Behandlungssituation strukturiert, bei der diese Familien- und Netzwerkgespräche über einen Zeitraum von bis zu 5 Jahren bei Bedarf fortgesetzt werden (insgesamt ca. 30 – 45 mal). Hinzu kommen im wesentlichen Einzeltherapie und evtl. meist nur sehr kurze Kranken-hausaufenthalte, optimalerweise in einem Soteria-Milieu. Neuroleptika
lassen sich so in 43 bis 63 % der Fälle im 5 Jahreszeitraum vermeiden. Behandlungsabbrüche sind selten (5 bzw. 18% über 5 Jahre). Das Behandlungsergebnis ist deutlich besser als in jeder mir bekannten Interventionsstudie und im Vergleich zu früheren Behandlungskohorten in diesen Versorgungsregionen (Alanen 2001, Alanen et al 2003, Lehtinen et al 2000, Seikkula et al 2006).
Literatur/Anlagen
Diese Stellungnahme beruht auf einer detaillierten Recherche und internationalen Studienergebnissen. Ich habe lediglich einige weiterführende Literaturangaben angefügt. Sie beziehen sich vor allem auf das von mir favorisierte Behandlungssystem für „schizophren“ diagnostizierte Menschen.
Auf Wunsch kann ich gerne weiterführende Veröffentlichungen und wissenschaftliche Studien zu der dargestellten Problematik zur Verfügung stellen.
Alanen, Y.O. (2001): Schizophrenie. Entstehung, Erscheinungsformen und die bedürfnisangepasste Behandlung. Klett-Cotta, Stuttgart
Alanen, Y. O. et al (2003): Das integrierte Modell der Behandlung schizophrener und verwandter Psychosen, in: Aderhold, V., Alanen, Y., Hess, G., Hohn, P. (Hrsg): Psychotherapie der Psychosen - Integrative Behandlungs-ansätze aus Skandinavien. Gießen 2003
Lehtinen V.et al (2000): Two-year outcome in first episode psychosis treated according to an integrated model. Is immediate neuroleptisation always needed? In: European Psychiatry 15, S.312-320
Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K. (2006). Five-years experiences of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy and Research, 16, 214-228.
Report House of Commons Influence Pharmaceutical Industry 2004
- Forderungen (Auszüge) (word Datei)
Aderhold, V., Grewe, N. (2004): Was ist „need adapted treatment“
in:Soziale Psychiatrie, Heft 1, S. 4-8
Aderhold, V. (2007) Konzept für eine Soteria mit systemischem Hometreatment - unveröffentlicht